Cirúrgicos

Durante muitos anos as técnicas cirúrgicas foram um dos pilares para tratamento e investigação de problemas relacionados à infertilidade. Houve um tempo em que a vídeo laparoscopia fazia parte do processo de diagnóstico basal, como espermograma e hormônios, dos casais inférteis. Hoje técnicas cirúrgicas continuam como excelentes alternativas bastante utilizadas e com indicações bem mais criteriosas. Não há duvida que antes de optar por qualquer procedimento cirúrgico, é fundamental entender os ganhos, objetivos e potenciais perdas que possa existir.

As principais são:

NAS MULHERES:

A VLSC é um dos procedimentos cirúrgicos mais usados para o diagnóstico e tratamento de problemas ginecológicos relacionados a quadros de infertilidade. O procedimento é bastante especifico e para deve ser feito por médicos devidamente habilitados e certificados.

O procedimento deve ser feito em ambiente hospitalar e com anestesia geral (necessidade de intubação).Pequenas incisões são feitas (de 3 a 4) de 0,5 a 1 cm para que possam ser puncionadas utilizadas as diversas pinças do lado de fora do corpo. A câmera vai via umbigo e as demais (acima da crista ilíaca e sobre o monte de vênus) são utilizadas as pinças cirúrgicas. Para visualizar se instala o pneumoperitoneo que é gás na barriga para distender e possibilitar a cirurgia.

Essa via permite acesso a todos os órgãos ginecológicos (útero, ovários e trompas), bem como aos intestinos, ureteres, enfim todos órgãos pélvicos! E é por essa via que se trata endometriose, aderências, miomas, cistos de ovários, trompas obstruídas e outros problemas clínicos.

Outra vantagem da VLSC é a possibilidade de realizar a Cromotubagem (passagem de liquido pelas trompas e sua avaliação direta). Esta informação da permeabilidade (passagem) nos permite uma melhor indicação de qual tratamento o casal pode necessidade.

Vantagens da VLSC sobre cirurgias abertas (onde há um grande corte como os das cesáreas): menos agressão cirúrgica, melhor recuperação num tempo menor de internação (máximo 24 hs) e um retorno ás atividades cotidianas. Entretanto, não podemos esquecer que não existe intervenção cirúrgica sem riscos e a videolaparoscopia apesar de ser via cirúrgica bastante segura, em algumas circunstancias pode, como qualquer cirurgia.

Histeroscopia: A histeroscopia (HST) é outro procedimento cirúrgico que usa câmeras e o vídeo permitindo o diagnóstico e correção de doenças intrauterinas, como: miomas, sinéquias (aderências), pólipos endometriais e endocervicais, septo uterino, adenomiose e malformações. A HST diagnóstica é feita em ambulatório e pode facilmente ser feita sem anestesia (mas quando preciso podemos usar anestesia), no processo introduzimos por via vaginal uma ótica fina que permite a visualização do colo do útero e do interior do útero. A HST cirúrgica há necessidade de internação hospitalar e anestesia. Não há necessidade de cortes na barriga, e de igual forma é via vaginal, porém há necessidade de dilatar o colo com um instrumental especifico (velas de Hegar) já que o instrumental cirúrgico é de maior diâmetro.

Como é um procedimento fácil de executar pode ser uma arma importante antes da fertilização in vitro, mas não é obrigatória. Entre as principais indicações diagnósticas estão: investigação da Infertilidade; Abortamento habitual; Sangramento uterino anormal; Pólipo endometrial; Mioma submucoso.

Embolização para tratamento dos miomas: Uma das grandes preocupações em qualquer ato cirúrgico é evitar um dano maior que o beneficio da cirurgia em si. Embolização não é novo na medicina, mas certamente sua aplicação em ginecologia tem pouco tempo sendo miomatose uterina a principal indicação. A ideia é simples: interromper o fluxo sanguíneo para o mioma e erradica-lo.

Hoje a técnica é usada principalmente em mulheres próximas da menopausa; miomectomias prévias com novos miomas e sintomas; e pacientes com desejo de manter a fertilidade. Nesse grupo que temos ainda controvérsias. A incapacidade de engravidar é uma difícil realidade e a presença de miomas pode interferir negativamente na fertilidade.

Assim é muito importante diferenciar duas situações: a mulher que se queixa de infertilidade e em cuja investigação se descobre que tem mioma no útero; e a mulher que tem mioma com sintomas importantes e quer preservar a fertilidade.

Já há muitos relatos de mulheres que fizeram embolização de miomas com gestação posterior. Há trabalhos europeus mostrando que 36% de pacientes que realizaram embolização desejando ainda engravidar o lograram. Bem como trabalhos mostrando que as chances de engravidar após uma embolização é praticamente a mesma que a observada após a miomectomia cirúrgica. Contudo esta realidade ainda é complexa. Não há um consenso pelas associações internacionais nessa comparação (as esferas usadas para obstruir o fluxo sanguíneo de miomas podem ser desviadas para útero ou endométrio prejudicando-os levando a menopausa) e seus custos ainda não são cobertos pelos seguros saúde, assim talvez precisaremos de mais um tempo para sua maior aplicação.

Reversão de Laqueadura: A procura por métodos para evitar gestação indesejada vem desde a antiguidade. Apesar da facilidade do uso da camisinha e do DIU (métodos reversíveis) a laqueadura se tornou bastante popular, principalmente pelo aumento das cesarianas (é um procedimento autorizado via Lei 9263/96) e muitas mulheres optam por ele. O procedimento (que tem o mesmo principio da vasectomia) constitui um processo cirúrgico de interrupção do encontro dos óvulos com os espermatozoides. Normalmente feito em mulheres jovens que quando buscam um novo relacionamento se arrependem.

A reversão da laqueadura é um procedimento cirúrgico delicado, pois as tubas são milimétricas. Utilizam-se fios específicos e auxilio de microscópio para sua melhor execução. A chance de sucesso varia de acordo com a técnica que foi utilizada na laqueadura. Por exemplo, quando parte da tuba é retirada, a chance de sucesso é bem menor. O maior problema é que muitas laqueaduras são executadas para não dar errado e isso diminuem muito as chances de reversão.

NOS HOMENS:

Reversão de Vasectomia: Assim como a laqueadura das tubas uterinas a vasectomia representa um dos métodos contraceptivos mais utilizados em todo o mundo. No Brasil seu aumento se deve a sua cobertura por planos de saúde bem como método utilizado pelo sistema único de saúde como contracepção. Contudo, da mesma forma que a laqueadura tubária, a vasectomia é muito realizada em homens jovens o que abre margem a arrependimento. Dados mostram que 40% dos casos há desejo de reversão por desejo de mais filhos.

A analogia a laqueadura é real. A reversão cirúrgica é possível e se porta como um caminho de excelência. O grande problema recai sobre o tempo entre a vasectomia e a tentativa de reversão. Mesmo com o ducto deferente (canal de saída dos espermatozoides do testículo) obstruído pela vasectomia, a produção de espermatozoides não fica parada. O testículo continua a produzir espermatozoides que vão se acumulando no epidídimo (local acima do testículo) e como não são liberados rompem os pequenos locais de armazenamento levando a dano do testicular e levando a células de defesa a destruir os espermatozoides. Com isso há um dano real com o passar do tempo. Vasectomizados acima de 10 anos não apresentam um resultado ideal pós reversão, ficando apenas a opção da FIV.

O processo de reversão também deve ser feito por médico habilitado e de preferencia com uso de microscópio (assim como a reversão da laqueadura) para melhores resultados. Lembro que não é considerada a reversão em um adequado estudo da mulher, pois é possível que haja uma concomitância de problemas nas tubas desta o que indica a FIV, mesmo com a reversão da vasectomia.

A reversão deve ser sempre considerada pelo fato de mesmo que não permita uma ejaculação com espermatozoides em número suficiente para uma gestação natural ou um número suficiente para uma inseminação intrauterina (onde a coleta é por masturbação), isto irá impedir a necessidade de uma intervenção cirúrgica para recuperação de espermatozoides.

Correção de Varicocele: A varicocele é a dilatação das veias do plexo pampinifiorme (que trazem o sangue dos testículos), ou seja, é uma variz (como das pernas) no testículo. Sua incidência chega a 15% dos homens sendo a principal causa de infertilidade masculina, contudo nem todas merecem correção e as cirurgias devem ser indicadas apenas em casos mais severos. Ocorrem em ambos testículos, mas o lado esquerdo é mais comum. Sua agressão a formação dos espermatozoides deve-se ao maior tempo de excretas (o que as células não desejam) e gás carbônico na região testicular, além do aumento da temperatura do escroto. O diagnóstico pode ser feito pelo ginecologista, ou mais comumente pelo urologista, apenas com o exame clinico, mas não incomum o uso de ultrassonografia testicular para auxiliar e quantificar o problema.

A correção cirúrgica da varicocele é o caminho empregado para solucionar o problema. A cirurgia é realizada pelo urologista que faz uma abordagem inguinal dos vasos e procede a correção do problema. Os resultados são muitos bons, porém há necessidade de certo tempo para avaliar a melhora seminal. Sugere-se esperar até um ano para obter a melhora esperada, contudo em 6 meses já se tem um panorama do potencial de fecundação que será atingido.

PESA / MESA / Micro-TESE: Nos casos onde a vasectomia não pode ser desfeita o caminho é a FIV com extração de espermatozoides via cirúrgica. Porém, não apenas nesses casos: Obstruções dos ductos deferentes (independente da causa); Malformações, tumores e infecções testiculares; além de quadro graves de varicocele.

A extração é feita pelo urologista (médico que cuida dos casos masculinos) em um procedimento cirúrgico sob anestesia (podendo ser nas clinicas de reprodução ou em ambiente hospitalar), sempre no intuído de achar espermatozoides e se possível congelar (evitando novos procedimentos).

O procedimento mais comum é o PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) que é uma punção do epidídimo (não diretamente no testículo) para obter os espermatozoides. O procedimento normalmente não é demorado e deve ser sempre relatado o lado puncionado, já que a punção pode afetar o epidídimo e dificultar novas coletas no futuro. Se utiliza uma agulha fina e o material coletado é examinado pelo embriologista. Algumas vezes sua indicação é na véspera da coleta dos óvulos ou no mesmo dia. Outra técnica é o MESA (microscopic epididymal sperm aspiration) onde se expõe o epidídimo e utiliza-se um microscópio para encontrar os espermatozoides. E por fim, Micro-TESE (microsurgical testicular sperm extraction), uma microdissecção testicular para extrair os espermatozoides diretamente dos testículos. Nesse caso a busca dos espermatozoides é diretamente no testículo, sempre realizada em ambiente hospitalar e necessidade de microscópio. Os espermatozoides encontrados são jovens (a maturação final é feita no epidídimo) e após sua retirada ficam em cultivo no laboratório para evoluírem e serem utilizados na FIV. É o processo mais complexo e de difícil recuperação de espermatozoides, já que muitos são imaturos e com baixa eficiência na fertilização dos óvulos.

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