Não é de hoje que temos batido na tecla de que os novos hábitos de vida tem atrapalhado a obtenção da gestação: tabagismo, consumo de álcool e drogas, estresse, maior número de parceiros (predisposição a DSTs) e obesidade. A relação entre a obesidade feminina e o sucesso reprodutivo é complexa, entretanto os efeitos negativos da obesidade na reprodução humana são amplamente discutidos: atraso para concepção espontânea, maior prevalência de infertilidade feminina e masculina, de abortos aturais, pior resposta aos tratamentos de infertilidade, além da maior predisposição a complicações obstétricas (ferida operatória e tromboembolismo). Calcula-se que 38% da população feminina americana seja obesa e o Brasil se aproxima rapidamente desses números.
Do ponto de vista social, devido a essas questões médicas, e porque as mulheres obesas vivem mais do que os homens obesos, o custo médico em geral é mais de três vezes a dos homens. O Instituto Milken calculou os custos diretos de cuidados de saúde da obesidade para 2014 nos EUA será algo próximo a US $ 427 bilhões. Juntamente com os custos indiretos, como a perda de produtividade, o custo anual para a economia dos EUA foi um impressionante $ 1,4 trilhão, mais do dobro do que os Estados Unidos gastam em defesa e representa 8,2% do produto interno bruto americano.
As alterações nos esteroides sexuais parecem ser a principal causa da infertilidade feminina em pacientes obesas; entretanto, recentemente outros fatores vêm sendo relatados: metabólitos ovarianos, expressão gênica, qualidade de oócitos e embriões. Kelle Moley e colaboradores contribuíram com uma revisão detalhada dos complexos mecanismos pelos quais a obesidade reduz a fertilidade feminina. Notavelmente, o estresse oxidativo, a inflamação e a resistência à insulina são mediadores comuns desses efeitos. A obesidade também é um importante fator agravante no desenvolvimento da síndrome do ovário policístico (SOP). O hiperandrogênio e a resistência à insulina em mulheres com SOP foram associadas a uma taxa metabólica basal reduzida, promovendo ainda mais o ganho de peso. O resultado é que teremos um aumento de casos de infertilidade entre as mulheres e homens, principalmente em países desenvolvidos. A estimativa é que esse número aumentará em 20% o número de casais que precisarão recorrer a tratamentos de reprodução assistida.
A associação entre obesidade e subfertilidade parece estar relacionada, ao menos parcialmente, com a redução da frequência das ovulações. A SOP é uma causa comum de infertilidade por fator ovulatório que acomete de 5 a 7% das mulheres, com frequente associação com índice de massa corpórea ≥25 kg/m² (sobrepeso ou obesidade). Existe uma interação complexa entre obesidade e SOP, sendo a anovulação mais comum nas mulheres com SOP obesas (>50% das pacientes com SOP) que nas portadoras de SOP não-obesas. A indução da ovulação farmacológica também tem pior resposta em pacientes com SOP obesas. Diversos fatores são relevantes para o entendimento da complexidade entre obesidade e SOP: a insulina, o sistema de fatores de crescimento, o sistema opioide, estrogênios e diversas citocinas, particularmente a leptina, que tem sido extensivamente estudada. Nos ovários, a insulina age sinergicamente ao hormônio luteinizante (LH) e estimula a esteroidogênese pelas células tecais e pela granulosa. Além disso, a insulina parece aumentar a sensibilidade hipofisária ao hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH). O que poderia afetar adversamente a maturação folicular pelo aumento da concentração de espécies reativas de oxigênio, causando dano folicular.
Beliver et al. estudaram a qualidade dos embriões e o resultado reprodutivo no programa de Fertilização in vitro (FIV) de acordo com o IMC. Dividiram as pacientes em quatro grupos de acordo com o IMC: pacientes magras (IMC<20 kg/m²;), peso corporal adequado (IMC entre 20 e 24,9 kg/m²), sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m²) e obesas (IMC>30 kg/m²), e concluíram que a obesidade interfere negativamente nos resultados da FIV, mas a qualidade do embrião não está comprometida, o que aponta para uma possível alteração no ambiente uterino.
Os dados da resposta aos tratamentos de infertilidade em pacientes obesas e sobrepeso são limitados. A maioria dos trabalhos mostrou atraso em conceber ou necessidade de uso de maior quantidade de medicação; outros trabalhos, todavia, sugerem que, isoladamente, a obesidade não interfere no resultado do tratamento. Contudo, lembramos que uma vez obtido a gravidez os trabalhos mostram que as complicações obstétricas são diversas e muitas vezes severas.
Uma dieta saudável e exercícios regulares são mudanças de estilo de vida que ao longo do tempo são as principais armas para se obter perda de peso gradual, progressiva e sustentada e melhoria da saúde geral. As dietas que resultam em perda de peso a curto prazo são geralmente seguidas pela recuperação do peso, e as grandes flutuações de peso intermitentes devido à dieta repetida foram associadas a problemas de saúde. Toda essa informação sugere fortemente que devemos encorajar mudanças de estilo de vida positivas durante 3-6 meses antes e durante e após a FIV em vez de exigir uma perda de peso acentuada, que não possui evidência de eficácia e pode ser prejudicial.
O ideal é que cada caso seja individualizado. Quando possível à mulher obesa deve ser estimulada a perda de peso antes de iniciar um tratamento. Calcula-se que as chances de concepção são reduzidas em 8 a 16% em casos de sobrepeso e em 18 a 34% em obesidade. Rick Legro em seus artigos aponta a necessidade de que a perda de peso antes da FIV tem um efeito benéfico sobre os resultados. Assim a perda de peso auxilia na regularização de ciclos e aumenta as chances de gravidez. O ideal é planejar bem a perda de peso com as necessidades da paciente e lembrando que mesmo um pequeno emagrecimento ajuda.